Je
suis le Docteur Alain Buzaré, psychiatre hospitalier, chef de l'un
des secteurs de psychiatrie adulte du Centre Hospitalier Spécialisé
de Sainte-Gemmes-sur-Loire dans la banlieue d'Angers. C'est un service
de psychiatrie qui présente une longue histoire articulée
à celle de la psychothérapie institutionnelle et que l'on
peut faire remonter à 1965, année de l'arrivée dans
ce service du Dr Jean Colmin. C'est pourquoi j'ai été très
sensible aux propos qui ont précédé les miens, en
particulier ceux de Marie-Louise Mahot, quand elle a parlé du respect
de l'histoire. On voit bien qu'à chaque fois qu'une société
autoritaire se met en place, cela commence par effacer l'histoire... Et
il importe aussi quand on parle psychothérapie institutionnelle
de situer la géographie et l'histoire du contexte dans lequel on
parle : je vous parlerai donc de la psychothérapie institutionnelle,
telle que nous tentons de la pratiquer à Angers dans ce secteur
de psychiatrie adulte.
Depuis
quelque temps et plus encore ces derniers mois, beaucoup de gens qui soignent
ou qui prennent soin, professionnellement ou pas, interrogent : «
mais, la psychothérapie institutionnelle, qu'est-ce que c'est ?
»
Alors j'ai bien essayé de répondre à cette question
par ce livre écrit en 2002 et dont le titre est « la psychothérapie
institutionnelle, c'est la psychiatrie ! », reprenant ainsi la formule
de Jean Oury.
Il nous paraît que ce questionnement a au moins deux ressorts :
- d'une part celui de la confrontation à une situation présente,
douloureuse et angoissante, dans nos différents lieux de soins,
que l'on pourrait définir, rapidement, par un retour des pratiques
« asilaires » (violences, contentions, isolement, ségrégation,
hiérarchie étouffante, bureaucratie envahissante... ) retour
d'autant plus aisé que les pensées scientifiques dominantes
ne donnent manifestement pas l'ombre d'une clé de solutions pour
penser ces problèmes au quotidien. Alors se souvient-on, plus ou
moins confusément, avoir entendu parler de psychothérapie
institutionnelle comme arme de guerre contre les asiles. C'est exact,
bien que ce ne soit pas que ça.
- d'autre part, il s'agit sans doute du témoignage d'un Désir,
au sens où Jacques Lacan nous dit que l'éthique est à
l'articulation de mon désir et de l'action que je mène.
Et quand ce que nous sommes parfois amenés à faire heurte
notre éthique (ce qui est aujourd'hui loin d'être rare) il
est salutaire que, notre désir s'animant, nous organisions une
résistance conceptuelle (celle de la pensée, des idées,
de la recherche permanente et ouverte) et fonctionnelle (celle des réunions
des associations des réseaux des congrès...)
-
La psychothérapie institutionnelle est donc interrogée.
Mais qu'est-ce donc ? Faut-il répondre (ce qui serait pourtant
parfaitement exact) que ça n'existe pas, la psychothérapie
institutionnelle ? Certes, le risque est alors de voir se dégonfler
l'espoir contenu dans le questionnement. Mais si ça se dégonfle,
cet espoir, c'est que ça n'était qu'une baudruche imaginaire,
une de ces demandes que l'on fait à l'autre, réputé
sachant, et dont on attendrait plus ou moins passivement la réponse.
Accueillir la demande, sans y répondre ou du moins jamais de manière
fermée et totalisante, c'est ainsi que la place se fait au Désir,
dans toute la singularité de chacun, au-delà de tout système
de dépendance et de hiérarchie : la réponse est donc
à chercher ensemble, tout le temps et, certes, en tenant compte
de l'histoire et de l'expérience des autres. Cette recherche crée
alors une mise en mouvement des uns et des autres, de chacun vers d'autres
et réciproquement. Voilà déjà précisée
une chose peut-être : la psychothérapie institutionnelle,
c'est un mouvement ; ça bouge, ça cherche, ça parle,
ça dit des conneries (parfois, c’est même un droit
!) ça s’engueule, bref, ça échange et ça
vit ! On ne voit pas très bien d'ailleurs ce que pourrait être
un mouvement mort... Le mouvement immobile...
Mais un mouvement, ça ne va pas de soi et ça exige des tas
de choses très complexes parce qu'au fond, le mouvement immobile,
peut-être bien que ça peut exister, à l'échelon
individuel comme à l'échelon collectif. Demandez à
un schizophrène catatonique. Ne dit-on pas de certains partis qu'ils
sont fossilisés. Là, c'est une autre caractéristique
du mouvement de la psychothérapie institutionnelle : c'est de se
préoccuper dans le même temps, de l'individuel et du groupal,
du singulier et du collectif (ce qui n'est pas pareil) bref, de la double
aliénation à laquelle aucun être humain n'échappe
: l'aliénation psychique (du fait même qu'il s'aliène
au langage) et l'aliénation sociale (du fait que même qu'il
vienne « au monde ») C'est pourquoi François Tosquelles,
psychiatre espagnol, que dis-je, catalan, psychanalyste et militant politique
condamné à mort par le régime franquiste et venu
exercer à Saint-Alban, un des « inventeurs » de ce
mouvement de la psychothérapie institutionnelle qui n'existe pas,
disait qu'il (ce mouvement) marchait sur deux jambes (c'est plus pratique
pour le mouvement, sinon sa boîte dure) : la jambe psychanalytique
(dont vous entendez dire beaucoup de mal en ce moment mais c'est au fond
comme ça depuis Freud, ça doit avoir un sens...) et la jambe
marxiste (en précisant que ce marxisme-là n'a rien à
voir avec toutes les dérives staliniennes de la pensée de
Marx). Disons simplement que Freud et Marx, tout comme Copernic et Galilée,
ont été à l'origine de courants de pensée
encore bien vivants aujourd'hui, et subversifs, au sens du renversement
d'un ordre établi (Copernic et Galilée en mettant la terre
au rang d'une vulgaire et marginale planète tournant autour du
Soleil lequel n'allait pas tarder lui-même à devenir une
vulgaire étoile parmi d'autres ; Freud en décentrant vers
l'inconscient le centre de gravité de toute vie psychique ; et
Marx en montrant comment l'homme pouvait être aliéné
socialement du fait de processus économico-politiques qui le dépassent)
; nous attirons votre attention sur le fait qu'à leurs époques
respectives, chacun de ces hommes, et Galilée tout particulièrement,
n'ont pas été accueillis avec ferveur, c'est le moins que
l'on puisse dire, par les bien-pensants du moment, ce qui n'est pas sans
rappeler certaines ambiances de commission médicale d'établissement
ou d'autres instances officielles actuelles.
Alors
voilà : il ne s'agit pas ici de vider devant vous la « caisse
à outils » de base de tout bon artisan de la psychothérapie
institutionnelle. D'autant qu'au fond, les outils de la psychothérapie
institutionnelle qui n'existe pas, ils n'existent pas non plus... Certes,
on peut parler d'un certain nombre d'invariants indispensables dans toute
caisse à outils. Mais on voit bien aussi que ce sont nos rencontres
et nos histoires, dans toute leur multiplicité et leur singularité
qui nous amènent soit à la création d'outils particuliers,
soit à des façonnages particuliers, adaptés à
la situation, d'outils existants. Ce sont nos histoires cliniques concrètes
qui le disent au fond et il est donc important de continuer à prendre
le temps de se les raconter, ces histoires cliniques.
C'est de cette transmission là que j'aimerais aujourd'hui vous
parler, pour tenter de répondre à la « mission »
que m'a confiée Guy Rousseau, que je remercie de m'avoir invité
aujourd'hui, et qui souhaitait que mes propos introductifs resituent le
cadre de ce qu'il est convenu d'appeler psychothérapie institutionnelle.
Ce qu'il s'agit alors de transmettre ne peut être que de l'ordre
de la clinique du transfert qu'il s'agit-il, encore et toujours, ici ou
là, d'accueillir et de considérer.
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Il
arrive donc parfois que les avatars humains de nos constructions de personnalité
amènent en « soin » au sens très large du terme,
un sujet en souffrance.
Dans certains cas particuliers, il suffira qu'une institution se mette
en place : un contrat de temps, de lieu, d'échanges définira
le cadre du travail psychothérapique voire psychanalytique, entre
deux personnes, l'analysant et l’analyste (pour aller vite)
Mais parfois les troubles de la personnalité qui sont en question
ne se suffisent pas de cette seule institution. Parce qu'ils touchent
alors aux fondations qui sont fragiles voire même complètement
délabrées, ils vont nécessiter un travail collectif
:
- parfois, en plus de l'institution précédemment décrite,
il faut en proposer d'autres qui permettent alors une certaine structuration
de la vie quotidienne elle-même, qui va jouer le rôle du filet
permettant à l'équilibriste (l'analysant) de s'engager dans
un travail psychothérapique.
- parfois, avant même d'en arriver là, il va falloir à
faire un travail préalable quand se présentent certaines
particularités de la relation transférentielle : un transfert
massif, électif, par exemple autistique, nécessitera, à
l'instar de la « grosse coupure » que l'on veut changer en
« petite monnaie » que se mettent en place plusieurs institutions
avec plusieurs personnes afin que puissent être accueilli, alors,
ce qui, sans cela, ne pourrait l’être ; un transfert dissocié,
éclaté, par exemple schizophrénique, nécessitera
quant à lui que soient repérés dans l'équipe
et dans les institutions existantes (ou à inventer) celles et ceux
qui comptent pour ce patient afin d'en travailler la dissociation par
un réseau rigoureux de réunions et d'analyse institutionnelle.
Ici, pour parler de l'histoire clinique que je vis à Angers, ce
sont les comités hospitaliers et les clubs qui, grâce à
leurs institutions diverses (réunions, ateliers, animations etc.)
rythmant le temps et structurant l'espace, permettent le déploiement
de ces transferts particuliers. Et c'est l'équipe des soignants
qui, vigilante en permanence à ce que les parties soient toujours
articulées à l'ensemble, permettra le repérage et
le travail de ce transfert multiréférentiel ainsi que son
interprétation.
Alors
dit comme ça, ça n'a l'air de rien... Mais on voit bien
concrètement, au quotidien, dans nos différents lieux, l'énergie
colossale qui faut avoir pour faire vivre de tels dispositifs. Ça
non plus, ce n'est pas le hasard. Là rencontre est une épreuve
et les effets du transfert la prolongent dans le sens où c'est
nécessairement une situation durable et qui m'engage personnellement,
parce que tel est mon Désir, mon éthique. L'évitement
de toutes ces affaires-là est certainement plus reposant et c'est
au fond ce qui arrive le plus souvent. Ainsi voit-on fleurir les clivages
de la pensée, particulièrement dangereux lorsque les pensées
partielles qui en résultent sont tentées (ou parfois priées)
de s'ériger en une pensée totalisante : les neurosciences
lorsqu'elles sont là pour nous expliquer à elles seules
le symptôme, la psychopharmacologie pour l'effacer, le comportementalisme
pour le « traiter » sans se poser la question de son sens,
la réadaptation sociale pour le dénier et les experts pour
nous dire qu'en penser ; vous ajoutez à cela que si vous venez
faire chaque semaine vos 35 heures sans vous fouler, le plus bêtement
et le plus docilement du monde, vous avez le salaire, la prime et la médaille
et que si vous commencez à traverser en dehors des balises, vous
avez les brimades, les points en moins et la sanction. Il y a donc là
un choix éthique : soit l'autoroute de la servilité tranquille
soit les chemins éprouvant du sujet désirant !
Donc
pour que ça tienne, un dispositif de psychothérapie institutionnelle,
il faut qu'il y ait un nombre suffisant de « ça ne va pas
de soi » comme le dit Oury, pour animer l'ensemble.
Il faut que ce dispositif soit une sorte de machine à faire des
rencontres. On a déjà parlé des clubs avec leurs
ateliers, leurs réunions comme autant de médiations facilitatrices
et prétextes à des échanges de tous ordres (d'argent,
d’affects, de paroles…) ainsi que de l'équipe qui doit
se fabriquer aussi des outils pour rester disponible à l'accueil,
à l'étonnement, à la surprise, en permanence : réunions
diverses de paroles, d'analyse institutionnelle, de formation, de stratégie.
Ainsi se tisse une sorte de trame institutionnelle, maillage de lieux
et de temps divers et surtout distincts, luttant contre l'homogénéité,
sorte de conditions minimales indispensables à « programmer
le hasard » des rencontres, en y ajoutant le principe de liberté
de circulation pour les patients d'un lieu à un autre, mais aussi
pour les membres de l'équipe qui doivent, eux, pouvoir circuler
souplement entre statuts, rôles et fonctions.
Alors pourront se repérer les éléments du transfert
multiréférentiel déjà évoqué,
et se travailler les phénomènes de clivages tout particulièrement
psychotiques en écho à ceux de l'équipe.
Alors et alors seulement, dans nos lieux de soins, comme le dit Jean Oury
« qu'il soit dans un état de déréliction, dans
une sorte de no man's land, dans une misère existentielle, voire
physiologique, l'autre est là dans sa transcendance ; Autrui en
personne, qui impose le respect, n’est jamais un « cas »,
mais une opacité subtile à laquelle on doit avoir accès
par une procédure transférentielle toujours menacée
par les intrusions aliénatoires d'une organisation massive »
Reconnaître la dimension inconsciente de toute vie psychique en
lui donnant toute sa place et travailler dans le champ psychiatrique (que
ce soit à l'hôpital ou ailleurs) en tenant compte du transfert
pour effectuer avec autrui un cheminement singulier, son cheminement,
est ainsi une aventure qui ne sera jamais ordinaire, prévisible,
jalonnable, évaluable.
Mais c'est une décision, un choix éthique : c’est
soit... soit… Soit il ne peut être question d'inconscient
et de transfert que dans la cure type, avec fauteuil et divan (certains
l'estiment et chacun peut mesurer ce qu'il en est alors de leurs pratiques
de la psychiatrie) soit ces processus psychiques ne s'arrêtent pas
là porte des hôpitaux psychiatriques et ils sont à
l’œuvre ici comme ailleurs. C'est un choix conditionné
par notre Désir et dans le cas contraire cela aboutit inévitablement,
inexorablement à dire et à faire qu'il y a donc des hommes
et d'autres qui le seraient aussi, mais moins. C'est alors un engrenage
dont tôt ou tard personne n’ échappe. Lucien Bonnafé
le dit très bien : « l'histoire nous a douloureusement appris
que l'attitude mentale investie à décréter inintéressants
tels êtres est la même qui approvisionne tous les glissements,
tous les dérapages vers l'expansion illimitée des catégories
d'êtres inintéressants .
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Ainsi,
le concept de transfert multiréférentiel élaboré
en cheminant en particulier avec les patients psychotiques nous apparaît
bien plus riche et plus complexe que la « référence
infirmière » dont nous parlent nos Directeurs des Soins.
D'abord parce qu'il met en évidence tous les processus de clivages,
d'ambivalences, de transferts partiels et éclatés auxquels
nous avons quotidiennement à faire et qui amènent, pour
véritablement tenir compte, en la rassemblant, de la vie psychique
d'un patient psychotique, à réunir régulièrement
sa constellation constituée des personnes réceptacles de
ces transferts dissociés et divers. Ainsi, à un moment donné,
pour Hadrien, l'état des lieux était le suivant : deux psychiatres,
une psychologue, des « infirmiers boum-boum » autrement dits
protecteurs et qu'il suffisait d'appeler en cas d'agression, des infirmiers
« avec qui on peut parler » en particulier le soir avant d'aller
se coucher, ceux de l'atelier journal, ceux de la commission culturelle
et… « celui qui est un con » (car personne n'a jamais
dit que le transfert ne pouvait pas être négatif...) Précisons
que bien entendu les « infirmiers boum-boum » sont de la vieille
école et qu'ils ne peuvent pas piffrer ceux qui animent les ateliers
et les réunions du club ! Et pourtant, la réunion de cette
constellation motivée par certains moments d'angoisse déferlante
sur Hadrien aura, à plusieurs reprises, un effet d'apaisement.
Mais il faut pour cela parler des horaires de travail (ceux qui travaillent
en équipe et ceux qui travaillent à la journée) de
ce que chacun vient faire quotidiennement là et qui impose de se
parler des patients que l'on soigne, de la complémentarité
pour Hadrien de ces transferts multiples et de la complémentarité
des contre-transferts de l'équipe. Il faudra enfin que ces personnes,
pour se réunir et se parler, puissent échanger sans se prendre
les pieds dans les tapis de la hiérarchie, de l'inhibition, de
la peur de la sanction etc.. On aperçoit là tout le travail
préalable nécessaire de sous-jacente tant au plan collectif
qu'individuel.
À Angers, nous continuons à faire l'impossible pour que
vivent ainsi, en particulier dans deux secteurs adultes, des clubs thérapeutiques,
tant intra hospitaliers organisés sous l'égide d'un comité
hospitalier, qu'extrahospitaliers sous la forme d'associations loi 1901
autonomes, et les circuits d'échanges de tous ordres sont à
l’œuvre, des plus singuliers aux plus collectifs. Ainsi ce
dialogue, véritable instantané pris au cours d'un repas
« antillais » confectionné un soir récent par
trois personnes dont le médecin-chef du secteur, à l'hôpital
de jour du quartier : « c’est dans votre culture d'être
aussi séducteur ? » demande Pierrette, très hystéro-machin-truc,
à Patrice, d'origine réunionnaise et habituellement plutôt
discordant et dysthymique. Mais ce soir-là, la réponse arrive
: « oui, mais c'est surtout les serpents que nous charmons ! »
Extraordinaire, non ? Mais aussi, moment de rencontre entre clubs (intra
hospitalier, urbain, rural et du foyer de postcure) autour d'une soirée
grillades dont Olivier repartira transformé en venant dire au comité
hospitalier suivant, s'extirpant de son état délirant quasi-permanent
: « c'était drôlement bien ! J'ai pu faire des connaissances
et même avec des gens qui n'étaient pas hospitalisés
». Depuis, Olivier a quitté l'hôpital et vit dans un
appartement thérapeutique en ville, fréquentant le club
de son quartier.
Mais ces rencontres-là, comment imaginer qu'elles puissent avoir
lieu dans des secteurs de psychiatrie qui ne sont que juxtapositions de
« boîtes » quasi étanches et où le «
transfert » n'est alors que le passage du patient d'une boîte
à une autre boîte. Ainsi, pouvons-nous assister, au foyer
de postcure, que nous gérons mais où nous accueillons des
patients de tous les secteurs, au spectacle de l'infirmier visiteur, spécialiste
de la visite a domicile dans le secteur x, venir rencontrer Monsieur Intel
qu’il n'a jamais vu durant son séjour hospitalier et qu'il
ne connaît absolument pas ! Mais il n'empêche que l'idéologie
dominante et ambiante retient que nous « mélangeons »
nos malades. J'ai plutôt le sentiment que nous tentons, à
contre-courants de plus en plus violents, de refuser de les classer, de
les catégoriser.
Tous ces échafaudages, plus ou moins artisanaux, ne pourraient
tenir sans un travail de réflexions théoriques et stratégiques
nécessitant quelques rencontres régulières de groupes
divers permettant travail des concepts, échanges de points de vue,
préparation de réunions d'instances officielles médico-administratives.
De même qu'un travail de culture permanente et collective du savoir,
en équipe, un travail d'association culturelle.
Je
sens bien que, chemin faisant, je passe très vite sur beaucoup
de concepts clés qui chacun mériterait bien plus de développement.
Mais, le temps passant, je m'arrêterai là en espérant
avoir ainsi montré et transmis toute la richesse actuelle de certains
des outils de la psychothérapie institutionnelle.
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